SURAT
KETERANGAN SEHAT
Nomor : 150/PKM-PGD/IX/2022
Yang bertandatangan dibawah ini , dokter puskesmas ............... menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Menerangkan bahwa nama
yeng bersangkutan dalam keadaan sehat dan
CAKAP untuk melamar pekerjaan sebagai petugas panwascam kecamatan
koroncong tahun 2022. Dengan hasil pemeriksaan kesehatan sebagai berikut :
Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mm/ hg
Nadi : 60 x nnnt
Pandeglang, 20 September 2022
Dokter UPT Puskesmas ..................
(...................................)